Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — важный этап в лечении тяжелых заболеваний крови, например лейкоза, лимфомы, миеломы. С помощью этого метода пациент получает здоровые клетки, которые его организм не может вырабатывать самостоятельно из-за болезни. При этом трансплантация бывает аутологичной и аллогенной, и выбор между этими типами зависит от множества факторов. Рассказываем подробнее, чем отличаются подходы и в каких случаях применяется каждый их них.

Что такое аутологичная трансплантация

Клетки собирают заранее после проведения определенного лечения — нескольких курсов химиотерапии. Тогда уровень опухолевых клеток значительно снижается или вовсе не фиксируется специальными методами исследования. Для этого используют определение минимальной остаточной болезни. Ее исследуют с помощью метода иммунофенотипирования, анализа антигенов на поверхности клеток или ПЦР, которая выявляет остаточную опухолевую ДНК.

После этого специалисты замораживают полученный материал с помощью специального криоконсерванта и хранят в жидком азоте при низких температурах. Такая технология поддерживает жизнеспособность клеток на долгий срок — до нескольких лет. Бывает, что пациенту не сразу нужна пересадка, поэтому такой метод позволяет ввести замороженные клетки в подходящий момент. 

При аутологичной трансплантации нет эффекта «трансплантат против хозяина», когда донорские клетки начинают атаковать ткани пациента, что может привести к болезням внутренних органов, кожи и другим последствиям. Кроме того, при ауто-ТГСК нет реакции «трансплантат против опухоли», однако противоопухолевый эффект достигается за счет высокодозной химиотерапии, которая проводится непосредственно перед трансплантацией.

Аутологичную трансплантацию применяют для пациентов в ремиссии, с менее агрессивным течением основного заболевания — например, при множественной миеломе, ходжкинской и неходжкинской лимфомах, остром промиелоцитарном лейкозе. Помимо этого, у аутологичной трансплантации есть другие важные преимущества:

• Не нужно искать подходящего донора. Для этого нет показания.
• Нет риска отторжения пересаженных клеток. Иммунная система не распознает собственные клетки как чужеродные.
• Меньше осложнений. У пациента не развивается реакция «трансплантат против хозяина», которая может привести к серьезным поражениям кожи, печени, кишечника и других органов. 

Что такое аллогенная трансплантация

Донорами могут быть родственники — сиблинги, родные братья или сестры, родители или совершеннолетние дети. Но даже среди родных степень совместимости бывает разной: от 50 до 100%. Чтобы определить, подходит ли донор пациенту, проводят специальное исследование — типирование HLA. Так называют молекулы, которые распознают чужеродные структуры: предоставляют антигены и таким образом защищают организм от патогенов.

HLA-молекулы играют важную роль при пересадке стволовых клеток от донора. Именно они отвечают за то, как иммунная система реагирует на чужие клетки: может начаться воспаление, вырабатываться антитела или происходить разрушение клеток. Именно поэтому очень важно, чтобы HLA донора и пациента совпадали, ведь от этого зависит, приживутся ли пересаженные клетки. Если среди родственников нет подходящего донора, можно найти его среди неродственных добровольцев.

В России есть Федеральный регистр доноров костного мозга. Попасть в него может любой человек от 18 до 45 лет без серьезных хронических заболеваний. Чтобы стать донором, нужно подать заявление и сдать образец крови для HLA-типирования. А в случае совпадения — подтвердить готовность стать донором, пройти повторное HLA-типирование и обследование, сдать стволовые клетки. Подробнее об этом можно прочитать в статье «Что такое HLA-типирование и как оно помогает найти идеального донора костного мозга».

Вернемся к аллогенной трансплантации. У нее, как и у аутологичной трансплантации, есть свои преимущества и недостатки, которые связаны с особенностями приживления клеток в организме реципиента. Среди плюсов выделяют:

• Способность донорских клеток вырабатывать здоровые кроветворные клетки. Это помогает полностью заменить поврежденный костный мозг.
• Возможность иммунной системы распознавать остаточные раковые клетки и уничтожать их. Такое явление называется эффектом «трансплантат против опухоли» и является важной частью терапии при онкологических заболеваниях.

Аллогенная трансплантация связана с рисками. В первые месяцы после пересадки, когда состояние реципиента слабое, могут появиться инфекционные осложнения. Кроме того, организм пациента может распознать донорские клетки как чужеродные и отторгнуть их. Но одно из самых распространенных осложнений — реакция «трансплантат против хозяина».  

Как врачи выбирают подходящий тип трансплантации

Помимо этого, каждый пациент проходит врачебный консилиум по отбору на трансплантацию. Медики обращают внимание на несколько ключевых факторов: диагноз, общее состояние реципиента и наличие подходящего донора.

Диагноз. Для некоторых заболеваний лучше подходит аутологичная трансплантация. Например, при множественной миеломе или лимфоме в ремиссии, когда риск рецидива умеренный и задача — восстановить кроветворение после интенсивной химиотерапии. В других случаях — при остром лейкозе или высоком риске рецидива — показана аллогенная трансплантация, поскольку пересаженные здоровые клетки донора могут уничтожить остаточные опухолевые клетки больного.

Состояние пациента. Врачи оценивают возраст, наличие сопутствующих заболеваний, работу органов, переносимость высокодозной химиотерапии. Аллогенная трансплантация связана с повышенным риском: возможны тяжелые иммунные осложнения, инфекции. Именно поэтому она подходит только тем пациентам, чье состояние позволяет пройти через сложный и длительный этап лечения. Если у пациента есть серьезные сопутствующие заболевания, врачи могут отказаться от проведения трансплантации. В таких случаях потенциальные риски могут превышать ожидаемую пользу, и тогда продолжение химиотерапии считается более безопасным вариантом.

Наличие донора. Сначала специалисты ищут донора среди родных братьев или сестер — вероятность полного совпадения HLA у них около 25%. Если совместимого донора среди сиблингов нет, врачи обращаются в регистр доноров костного мозга. Но даже при наличии подходящего донора врачи тщательно оценивают, нужно ли проводить аллогенную трансплантацию в конкретном случае.

Иногда врачи могут комбинировать типы трансплантации. Например, сначала проводят аутологичную пересадку, а в случае рецидива заболевания — аллогенную, но только после того, как удается снова добиться ремиссии. Кроме того, врачи могут повторить трансплантацию, если произошло отторжение или наступил рецидив заболевания.  

Как готовиться к трансплантации

При аллогенной трансплантации важный этап — поиск и подбор донора. Он проходит отдельное обследование, а пациент — дополнительную подготовку к введению чужих клеток. Помимо этого, есть и общие шаги при подготовке к любому типу трансплантации: нужно проверить здоровье, настроить себя психологически и обсудить процедуру с близкими.

Полное медицинское обследование. Врачи оценивают общее состояние организма, работу жизненно важных органов, наличие инфекций.

Психологическая подготовка. Пациенту стоит узнать как можно больше информации о процедуре, задать вопросы лечащему врачу, при необходимости обратиться к психологу.

Общение с родными. Лучше заранее обсудить с близкими все детали лечения. Это поможет семье понять, через что предстоит пройти человеку, как ему помочь и чего ожидать в период восстановления.

Как проходит восстановление после трансплантации

В первое время организм адаптируется к изменениям, иммунитет пациента слаб. Даже обычные микробы, которые раньше не причиняли вреда, могут стать опасными. Вот на что стоит обратить внимание:

• Питание. Пища должна быть термически обработанной, богата белками и витаминами. Нельзя есть сырые продукты, фастфуд, лучше вообще воздержаться от еды из общепита. Специалисты рекомендуют есть часто и небольшими порциями, особенно при тошноте или проблемах с аппетитом.
• Гигиена. Нужно мыть руки, избегать мест массового скопления людей, а если всё же оказались там, то использовать маску. Поддерживать чистоту дома, регулярно проветривать помещение, по минимуму контактировать с домашними животными и другое.

В этот период очень важна поддержка близких и профессиональная помощь медицинской команды. Семья помогает справляться с бытовыми задачами, заботится о моральном состоянии пациента. Врачи, медсестры, психологи наблюдают за здоровьем, следят за анализами и общим состоянием организма, дают рекомендации.

Краткие выводы

Выбор типа трансплантации зависит от диагноза, состояния пациента и наличия донора. Иногда врачи сочетают оба подхода. А в некоторых случаях (например, когда у пациента тяжелые сопутствующие заболевания) медики могут отказать в любом виде ТГСК.